Екатерина Алексеева

SMM-менеджер

Click to order

Total:

ФИО пациента

ФИО законного представителя

Дата рождения пациента

Телефон

Электронная почта

Домашний адрес

Течение беременности/родов (кратко – заболевания, прием лекарств)

Аллергия и непереносимость лекарств, продуктов питания и других веществ (указать, каких)

Перенесенные инфекционные заболевания

Перенесенные хирургические вмешательства

Полученные травмы

Наличие хронических заболеваний

Наличие каких-либо противопоказаний к медицинским процедурам и вмешательствам

Жалобы на момент обращения

История заболевания (кратко - консультации специалистов, проведенное лечение и его эффективность)

На какой вопрос хотите получить ответ в ходе консультации?

Прикрепите анализы, фото или ответы на вопросы о вакцинации