Маша Попова
р.
р.
SMM-менеджер
Left
Right
ФИО пациента
ФИО законного представителя
Дата рождения пациента
Телефон
Электронная почта
Домашний адрес (укажите подъезд и этаж)
Течение беременности/родов (кратко – заболевания, прием лекарств)
Аллергия и непереносимость лекарств, продуктов питания и других веществ (указать, каких)
Перенесенные инфекционные заболевания
Перенесенные хирургические вмешательства
Полученные травмы
Наличие хронических заболеваний
Наличие каких-либо противопоказаний к медицинским процедурам и вмешательствам
Жалобы на момент обращения
История заболевания (кратко - консультации специалистов, проведенное лечение и его эффективность)
На какой вопрос хотите получить ответ в ходе консультации?
Прикрепите анализы, фото или ответы на вопросы о вакцинации
Я соглашаюсь с
политикой конфиденциальности
Это поле обязательно длязаполнения
Пожалуйста, введите корректный email
Пожалуйста, введите корректное имя
Пожалуйста, введите корректный номер
Слишком короткое значение
Отправить
Это поле обязательно длязаполнения
Пожалуйста, введите корректный email
Пожалуйста, введите корректное имя
Пожалуйста, введите корректный номер
Слишком короткое значение